Amerika'da Sağlık Sigortası Hakkında Doğru Bilinen Yanlışlar!

Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık sigortası, birçok insan için endişe kaynağı. Hastanelerin yüksek maliyetleri ve sağlık hizmetlerine erişimin zorluğu, buraya yeni gelenler için korkulu bir rüya haline geliyor. Bu konunun uzmanı Bilal Özkan, Clifton’da bulunan ofisinde ABDPost New York Temsilcisi Özlem Özgüt Yörekli’ye Amerika’daki sağlık sigortası sistemini ve sunduğu fırsatları açıkladı. 

Amerika’da sağlık sigortası, özellikle düşük gelirli bireyler için daha erişilebilir hale geldi. Ancak, orta gelir grubundaki bireyler, yüksek prim ve katkı payları nedeniyle zorluklarla karşılaşabiliyor. Bu nedenle, sağlık sigortası almayı düşünenlerin, uygun seçenekleri araştırmaları ve mevcut destek programlarından yararlanmaları oldukça önemli. 

2010 yılından beri ABD’de yaşayan ve New Jersey ve çevresindeki 8 eyalette sağlık sigortası hakkında hizmet veren Bilal Özkan, ABDPost.Com takipçileri için sağlık sigortasının türlerini ve detaylarını anlattı. 

Sağlık Sigortası Türleri

Amerika’da sağlık sigortası, temel olarak iki ana dönem üzerine inşa ediliyor: Başkan Obama’nın öncesi ve sonrası. Obama’nın Affordable Care Act (Obamacare) yasası ile birlikte, sağlık sigortası sisteminde önemli değişiklikler yapıldı. Bu yasayla birlikte, birçok düşük gelirli birey ve aile, daha uygun fiyatlarla sağlık sigortası alabilme imkanına kavuştu.

Yeni sistemle birlikte temelde sağlık sigortası 4 kategoriye ayrılıyor. Medicaid, Obamacare, Medicare ve İş yeri Sağlık Sigortası. 

Medicaid

Düşük gelirli bireyler için tasarlanmış federal bir programdır. Federal fakirlik limitinin %138 altında geliri olan kişiler, Medicaid programından ücretsiz sağlık sigortası alabilir. 

Bu programa yalnızca vatandaşlar veya en az 5 yıldır Green Card sahibi olanlar başvurabilir. Ayrıca, belirli durumlarda, 19 yaşından gün almamış kişiler veya iltica başvurusu kabul edilenler de bu 5 seneyi doldurmadan bu programdan yararlanabilir.

Obamacare

Bu yasa, sağlık sigortası primlerini ödeyemeyenler için devlet desteği sağlamaktadır. Geliri federal fakirlik limitinin %138 oranında olması durumunda verilmeye başlanan destek, geliri federal fakirlik limitinin 4 katına çıkana kadar azalarak devam ediyor. Bu kapsamda geliri %138 limitine yakın olan kişiler, aylık primlerinin neredeyse tamamını devletten yardım olarak alabiliyor. 

Bu sağlık sigortasından yararlanmak için, bireylerin yasal statüye sahip olmaları gerekiyor. Yeşil kart, H1 vizesi veya yatırımcı vizesi gibi oturum sağlayan vize türleriyle sigorta alınabilir. Ancak turist vizesi veya öğrenci vizesi ile bu imkandan faydalanmak mümkün değildir. 

Katkı Payları ve Limitler

Obamacare ile birlikte, sağlık sigortası kapsamındaki katkı payları için yıllık bir üst limit belirlendi ve bu limit, federal devlet tarafından her sene güncelleniyor. 2024 yılı için bu limit hiçbir devlet desteği almayan bireyler için 9,450 dolar olarak belirlenmişken, 2025 yılında 9,250 dolar olarak belirlendi.

Düşük gelirli bireyler için, Obamacare sistemi çerçevesinde federal fakirlik limitinin iki katından daha az geliri olanlar için bu 9,450 dolarlık limit daha da düşürülmektedir. Yani, geliri belirli bir seviyenin altında olan bireyler, daha uygun primlerle sağlık sigortası alabilme imkanına sahip olmaktadır. Bu durum, özellikle dar gelirli aileler için önemli bir destek sunmaktadır.

Yıllık üst limit belirlenmesi, yıl boyunca yapılan toplam katkı paylarının belirli bir miktarı aşması durumunda, sigorta şirketinin tüm sağlık hizmetlerini %100 karşılamasını sağlar.

Medicare

Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık sigortası sistemi, çeşitli kategorilere ayrılarak bireylerin ihtiyaçlarına göre şekilleniyor. Bu bağlamda, Medicare programı, 65 yaş ve üstü bireyler ile belirli sakatlık durumunda olan kişilere hizmet veriyor. Medicare, dört ana kategoriye ayrılır: Medicare A, B, C ve D.

Medicare A: Ücretsiz olarak devlet tarafından sağlanır ve yalnızca hastane yatışlarını kapsar.

Medicare B: Doktor ziyaretleri için geçerlidir ve bu kategori için aylık prim ödenmesi gerekmektedir. Bu prim, bireysel özel sigortalarla kıyaslandığında oldukça düşüktür. Normalde 65 yaşında bir bireyin ortalama primi aylık 900 dolar civarında iken, Medicare B kapsamında bu ücret toplam 300 dolar civarına kadar düşüyor.

Medicare C (Medicare Advantage): Medicare A ve B'nin birleşimidir ve özel sigorta şirketleri tarafından sunulmaktadır. Genellikle ek faydalar da sunar.

Medicare D: Reçeteli ilaçları kapsar ve bu kategori için de aylık prim ödenmesi gerekmektedir.

Düşük gelirli bireyler, Medicaid programından da yararlanarak Medicare primlerini ödemekten muaf olabilirler. Böylece, gelir durumu düşük olanlar, herhangi bir prim ödemeden sağlık hizmetlerine erişebilirler.

İş Yerinden Sağlık Sigortası

Amerika'da iş yerinden sağlanan sağlık sigortası, Türkiye’deki uygulamalardan farklıdır. İşverenler, çalışanlarına sigorta sunma zorunluluğuna sahip değildir. Eğer bir iş yeri sigorta sunuyorsa, genelde bu primlerin yarısını işveren öderken, diğer yarısı ise çalışanın maaşından kesilir. Ancak bazı işverenler, tüm sigorta primini de karşılayabilir. 

Çalışanların, devlet yardımlarına başvurmadan önce iş yerindeki sağlık sigortasını dikkatli değerlendirmeleri önemlidir. Eğer iş yerinden sunulan sağlık sigortası, aylık gelirinizin ortalama %9’undan fazlasına denk geliyorsa, devlet desteklerine başvurabilme hakkına sahip olabilirsiniz. Bu durumda, iş yerindeki sağlık sigortasının maliyetinin yüksek olması nedeniyle alternatif yardım programlarına yönelmek mümkündür.

İş yerinden sağlanan sağlık sigortasında çalışanların maaş bordrolarında "Medicare" kesintisi olarak görülen bir miktar bulunmaktadır. Bu kesinti, 65 yaş ve üzerindeki bireyler için sağlık hizmetleri sağlayan Medicare programına katkı olarak alınmaktadır. Ancak, birçok kişi bu kesintiyi sağlık sigortası olarak değerlendirmekte ve bu konuda yanılgıya düşmektedir. Özellikle, bu konuda yeterli bilgiye sahip olmayanlar için, Medicare kesintisinin sağlık sigortasıyla karıştırılması sıkça karşılaşılan bir durumdur.

Diş ve Göz Sigortası

ABDPost.Com’a diş ve göz sigortası hakkında bilgi veren Bilal Özkan, diş ve göz sigortalarının Medicare Programı kapsamına dahil olduğunu belirtti. Medicare programında diş ve göz hizmetleri, sınırlı bir şekilde dahil olabilir, ancak çoğu sağlık sigortası planında ayrı bir diş sigortası almak gerekmektedir. Diş sigortası genellikle yıllık maksimum karşılama limiti ile sınırlıdır ve bu limitler 1000 dolardan başlayarak 2500 dolara kadar çıkabilir. Bu nedenle, yüksek maliyetler nedeniyle birçok kişi, diş tedavisi için Türkiye gibi daha uygun fiyatlı alternatifleri tercih etmektedir.

Göz sigortası konusunda ise, genel sağlık sigortaları genellikle katarakt gibi ciddi ameliyatları karşılayabilmektedir. Ancak, gözlük ve lens masrafları için ayrı bir sigorta poliçesi almak gerekebilir. Bu sigorta planları, uygun fiyatlı olup genellikle aylık 10 ile 12 dolar arasında değişmektedir. Yılda bir veya iki kez muayene imkanı sunan bu poliçeler, ayrıca sınırlı bir gözlük çerçeve bütçesi de sağlamaktadır. Daha pahalı çerçeveler almak isteyenler için, yıllık limitlerin yanı sıra, mevcut poliçelerle destekleyici ödemeler de yapılabilir.

Gelir Düzeyine Göre Sigorta Primleri

Sağlık Sigortası Uzmanı Bilal Özkan, birkaç farklı duruma göre ortalama olarak ödenmesi gereken sigorta primleri hakkında bilgi verdi. 

30'lu yaşlarında olan ve herhangi bir sağlık sorunu bulunmayan bir çift için, iki kişilik 700-800 dolar arasında bir sağlık sigortası primi ödemesi gerekir.

Yıllık geliri 60.000 dolara yakın bir çift için ise sağlık sigortası, Obamacare kapsamına girer ve aylık ödenmesi gereken yaklaşık 800 doların en az 450-500 dolarını devlet öder. Ancak bu ücretlerin yıllık gelire ve çiftlerin sağlık duruma göre değişiklik gösterebileceğini unutmamakta fayda var. 

Sigortasız Yaşamak!

Son yıllarda birçok kişi, sağlık sigortası yaptırmadan yaşamayı tercih etmekte. Ancak, acil bir durumla karşılaşan bu bireyler, hastane kapısında yüksek faturalarla karşılaşabiliyor. Bu tarz olumsuzluklar yaşamamak adına acil servislere başvurularda, hastaların hakları, sigortasız bireylerin yaşadığı zorluklar ve sağlık hizmetlerine erişim konularında bilinçlenmek, hayati öneme sahiptir.

Acillerde Karşılaşılan Yüksek Faturalara Karşı Önlem Almak Mümkün!

ABD’de acil servise başvuran bir hasta, hiçbir koşulda geri çevrilemez. Hastaneler, acil durumlarda hasta kabul etmek zorunda ve sağlık durumu ne olursa olsun hastayı muayene etmek zorundadır. Bu süreçte, hastalar acil serviste muayene edildikten sonra, kendilerine fatura gönderileceği unutulmamalıdır.

Acil bir sağlık durumu ile karşılaşan bireyler, gelen faturalarla başa çıkmak için çeşitli seçeneklere sahip. Sağlık sigortası olmadan yaşayan kişiler, acil servise başvurduktan sonra yüksek faturalarla karşılaşabiliyor. Ancak, bu durumun üstesinden gelmek için bazı yollar mevcut.

Bilal Özkan, devlet yardımlarından faydalanma hakkı bulunmayan ve sağlık sigortası almayan bireylerin,  "Emergency Medicaid" programına başvurabileceklerini belirtiyor. Bu programa başvuranların, gelir durumu ve banka hesapları inceleniyor. Bu bilgiler teyit edildikten sonra acil durum masrafları bir kereye mahsus olmak üzere devlet tarafından karşılanabiliyor. Bu programa, turist vizesine yada öğrenci vizesine sahip olan bireyler başvurabiliyor. 

Hastane İle Pazarlık Yapmak Da Mümkün!

Ayrıca, hastane ile pazarlık yapma imkanı da mevcut. Acil servisten giriş yaptıktan sonra, gelen fatura üzerinde yapılan pazarlıklarla masraflar düşürülebilir. Hastaneler, genellikle abartılmış faturalandırmalar yapabildiği için bu durumdan faydalanmak mümkündür. Fatura geldiğinde, hastane ile iletişime geçerek, mümkün olan en düşük ödeme miktarını belirtebilirsiniz.

Bilal Özkan, “Bu süreçte ödeme gücünüzü belirterek taksitlendirme seçeneklerinizi talep edebilirsiniz. Fatura geldiğinde hastanenin sizi aramasını bekleyin ve sizi aradıklarında borcun dörtte biri kadarını ödeyebileceğini belirtebilirsiniz" diyor. 

Charity İle Tedavi İmkanı

Sağlık hizmetlerine erişim sağlayamayan bireyler için bir alternatif olan charity programları, hastanelerin kendi bünyesinde oluşturdukları fonlar aracılığıyla sunuluyor. Hastaneler, devlet desteklerinden faydalanmak için belirli bir miktarda fon ayırıyor ve bu fonları, uygun koşulları taşıyan kişilere sağlık hizmeti sunmak için kullanabiliyorlar.

Ancak, bu tür yardımların sınırlı olduğunu vurgulamakta fayda var; charity kapsamındaki tedavi, yalnızca hastanenin kendi bünyesindeki sağlık hizmetlerini kapsıyor. Başka bir sağlık kuruluşuna yönlendirme yapılamıyor. Program dahilinde hastalar, hastane tarafından kendilerine verilen bir kartla, doktor ziyaretleri ve diğer tedaviler için hizmet alabiliyor. 

Charity desteği bazen bir seferlik, bazen de yıllık olarak sağlanabiliyor. Yıllık destek alındığında, hastalar düzenli doktor kontrolleri ve diğer sağlık hizmetlerinden yararlanma fırsatı buluyor. 

Herkese Eşit Sağlık Hizmeti

Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık sigortası sistemi, 2010 yılında kabul edilen Affordable Care Act (Obama Care) ile önemli değişikliklere uğradı. Bu yasa, bireylerin sağlık durumlarına göre sigorta şirketlerinin uyguladığı ayrımcılığı ortadan kaldırarak, herkese eşit sağlık hizmeti sunmayı amaçlıyor.

Obamacare ile birlikte sigorta şirketleri, başvuranların sağlık geçmişlerini sorgulayamıyor. Bu durum, geçmişte kanser tedavisi görmüş bireylerin bile sağlık sigortası alabilmelerine olanak tanıyor. Birçok kişi, Amerika’ya geldikten sonra sağlık sigortası yaptırarak devlet hastanelerinin yetersiz koşullarından kurtulmayı başardı.

Obamacare öncesinde, sigorta şirketleri sağlık durumuna göre primleri belirleyebiliyor, tedavi geçmişine dayalı olarak bazı hizmetleri poliçe kapsamından çıkarabiliyordu. Ancak, bu yasanın getirdiği düzenlemelerle, her bireyin en az yıllık 9.450 dolarlık bir katkı payı limitine tabi tutulması sağlandı. Böylece, hastaların sağlık durumu nedeniyle yüksek primler ödemesi ya da sigortadan yararlanamaması durumu ortadan kaldırıldı.

Bilal Özkan, bu sistemin artık sağlık geçmişi nedeniyle sigortasız kalma riskini minimum seviyeye indirdiğini belirtiyor. 

Sağlık Sigortasında Başvuru Dönemi ve Seçenekler

ABD’de sağlık sigortası almanın belirli dönemleri ve kuralları bulunuyor. Her yıl Kasım ayının 1'i ile Ocak ayının 15'i arasında gerçekleşen “Açık Başvuru Dönemi” (Open Enrollment) sırasında, bireyler sağlık sigortası poliçesi alabiliyorlar. Bu dönemde başvuranların sigortaları, 1 Ocak itibari ile geçerli olmaya başlıyor. Yani, eğer bir kişi 1 Kasım’da başvuru yapsa bile sağlık sigortası 1 Ocak’tan itibaren devreye giriyor. 

Ancak, açık başvuru dönemi dışında sigorta almak isteyenler için bazı istisnai durumlar mevcut. Örneğin, federal yoksulluk limitinin 1.5 katından daha az geliri olanlar, yıl boyunca herhangi bir zamanda sağlık sigortası başvurusu yapabiliyorlar. Ayrıca, Medicaid gibi devlet destekli programlara başvuranlar da yılın her döneminde sigorta alabiliyor.

Özel Durumlarda 60 Günlük Başvuru Hakkı

Geliri, federal fakirlik limitinin 1.5 katından fazla olan ve Amerika’ya yeni gelen bireyler yada eyalet değiştirenler bireyler için de özel düzenlemeler mevcut. Bu durumlarda, ilgili eyaletin sağlık sigortasına başvurmak gerekiyor.

İşyerinden veya başka bir kaynaktan var olan sigortası iptal edilen yada evlilik, boşanma, veya ölüm gibi aile yapısının değişmesine sebep olan durumlarda ise 60 gün içerisinde sağlık sigortası için başvuru yapılabiliyor. Eğer bu 60 gün kaçırılırsa, bir sonraki açık başvuru dönemini beklemek zorunluluğu doğuyor.

Acil Durumunuzu Mutlaka Belirtin!

ABD’de sağlık sistemi, birçok birey için sorgulanabilir bir deneyim sunabiliyor. Özellikle, randevu almakta yaşanan zorluklar, yeni sigortalı olanlar tarafından sıkça dile getirilen bir eleştiri. Yeni hastaların kabulü konusunda bazı doktorlar, mevcut hastalarını koruma amacıyla daha uzun süreli randevular vermeyi tercih ediyor. Bu durum, acil bir sağlık sorunu olduğunda bile randevu almakta güçlük çeken bireylerin yaşadığı hayal kırıklıklarını artırıyor. Ancak, eğer bir aciliyet durumu belirtirseniz, genellikle birkaç gün içerisinde randevu almanız mümkün.

Sağlık Sigortası Yaptırmayanlara 5 Eyalette Ceza Uygulanıyor!

2010 yılında yürürlüğe giren Affordable Care Act (Obamacare) yasası, sigorta yaptırmayanlar için başlangıçta bir ceza uygulanmasını öngörüyordu. Ancak, bu uygulama, Başkan Trump döneminde kaldırıldı. Buna rağmen, bazı eyaletler bu cezayı geri getirmeyi tercih etti. Şu anda New Jersey, California, Washington DC, New Hampshire ve bir diğer eyalet, sigortasız kalan bireyler için ceza uygulamaktadır.

Vergi beyannamesinde “sigortanız var mı?” sorusuna “hayır” yanıtı verenler, gelirlerinin yüzde 2.5’i kadar ceza ödemekle karşı karşıya kalıyor. Bu ceza, 700 dolardan daha az olmamak üzere belirleniyor.

Özlem Özgüt Yörekli’nin mikrofonuna konuşan Bilal Özkan, özellikle yeni gelen bireylerin, maddi sıkıntılarla karşılaştıklarında sağlık sigortasını göz ardı etmemesi gerektiği belirtiliyor. Acil durumlarda, sağlık hizmetine erişimin hayati önem taşıdığına vurgu yapan Özkan, bu acil durumun grip gibi basit rahatsızlıklardan ziyade, hayati risk taşıyan durumlarda söz konusu olduğunun unutulmaması gerektiğini belirtiyor.

Green Card Alırken Engel Teşkil Edebilir!

Özellikle sağlık yardımlarıyla ilgili durumlar, Green Kart veya vatandaşlık başvurularında engel teşkil edebilir. "Public charge" olarak adlandırılan devlet yardımlarından faydalananlar, Green Card veya vatandaşlık sahibi olma sürecinde sorunlar yaşayabiliyor. Özellikle Medicaid programı, bu konuda önemli bir risk taşıyor. Medicaid'e başvuran bazı bireylerin, uygun olmasalar bile bu yardımlardan faydalandığı durumlar söz konusu. Bu nedenle, konu hakkında bilgi sahibi olmak ve tedbir almak önem taşıyor.

New Jersey eyaletinde, Medicaid başvurularında federal yasaların geçerli olduğunu hatırlatan Bilal Özkan, New York eyaletinin farklı uygulamalarına dikkat çekiyor. New York’ta, öğrenciler ve turist vizesiyle gelenler de dahil olmak üzere, gelir kriterlerine göre Medicaid’e başvurabiliyor. Ancak bu durum, ileride vatandaşlık yoluna giderken bazı zorluklar yaratabilir.

Amerika'daki sağlık sigortası sisteminde bireyler, çeşitli seçenekler ve destek programları sayesinde ihtiyaçlarına uygun sigorta planları bulabilirler. Unutmayın ki sağlık sigortası yaptırmak yalnızca bir mali yükümlülük değil, aynı zamanda sağlığınızı da güvence altına almak adına hayati bir önem taşıyor.